1. Objectif
La Fiducie d’avantages sociaux des travailleuses et des travailleurs de l’Éducation (FASTE) du SCFP est une fiducie de soins de santé au bénéfice d’employés offrant des prestations d’assurance vie et de soins médicaux et dentaires aux membres du SCFP admissibles. Les fiduciaires de la FASTE du SCFP s’engagent à protéger l’actif de la Fiducie, à surveiller et prévenir la fraude et à prendre les mesures appropriées pour recouvrer les paiements frauduleux. Les demandes de règlement frauduleuses peuvent épuiser l’actif de la FASTE du SCFP, lui laissant moins de ressources pour fournir la protection de soins de santé dont ses membres ont besoin.
Cette politique est établie pour faciliter la gestion des risques de fraude et l’élaboration de contrôles qui contribueront à la détection et à la prévention de la fraude à l’encontre du SCFP EWBT.
2. Portée
La présente politique vise spécifiquement à traiter les risques de fraude aux avantages sociaux impliquant un ou des membres de la FASTE du SCFP.
3. Définition de fraude
La fraude est plus généralement définie comme toute action ou omission malhonnête intentionnelle, visant à obtenir un avantage injuste ou illégal, ou conçue dans le but de tromper la FASTE du SCFP ou de lui causer une perte, ou qui fait en sorte qu’une victime subit ou est exposée à une perte.
La fraude comprend, sans s’y limiter :
- la présentation de fausses demandes de règlement ou l’expression de fausses représentations à l’appui d’une demande;
- l’abus ou la mauvaise utilisation du régime;
- la falsification des factures ou le gonflement du montant des factures;
- les pratiques de facturation inappropriées d’un fournisseur de services de santé, incluant la facturation de dépenses inadmissibles déguisées en dépenses admissibles;
- le retour d’un article après en avoir obtenu le remboursement;
- présenter faussement une personne comme son conjoint ou une personne à charge;
- arrangements de commission occulte, de pots-de-vin ou de rabais;
- vol d’identité de membres ou de renseignements sur le fournisseur;
- modification ou falsification de documents papier ou électroniques, y compris la distribution inappropriée de documents papier ou électroniques.
4. Détection et atténuation
Fraude par un bénéficiaire ou un professionnel des services de santé
La Compagnie d’assurance Canada Vie (la « Canada Vie ») est le fournisseur en mode services administratifs seulement (SAS) du régime d’avantages sociaux de la FASTE du SCFP pour les soins médicaux et dentaires, et est l’assureur des prestations d’assurance vie. À titre de fournisseur SAS et d’assureur, la Canada Vie a la responsabilité principale de la mise en œuvre d’un Cadre de gestion du risque de fraude et de la détection et de l’atténuation de la fraude.
La Canada Vie est tenue d’établir un processus de prévention et de détection de la fraude et des abus, et l’a fait. Ce processus comprend notamment les éléments suivants :
- une évaluation attentive de chaque demande de règlement avant l’émission d’un remboursement;
- la surveillance des demandes de règlement et des fournisseurs de services;
- un examen statistique des demandes de règlement par rapport aux niveaux de demandes attendus;
- un examen statistique des demandes de règlement par fournisseur;
- l’éducation des membres;
- mettre à la disposition des membres une liste des fournisseurs radiés;
- des vérifications au hasard;
- un examen de l’utilisation des médicaments et des prestations;
- des vérifications sur place dans les pharmacies;
- l’analyse géospatiale;
- le recouvrement des trop-payés;
- des procédures de recouvrement et procédures juridiques;
- des services d’enquêtes.
Fraude par un employé, un entrepreneur, un fiduciaire ou un intervenant
- Tout soupçon de fraude, d’abus ou de comportement inapproprié est signalé à la directrice générale et/ou au président du conseil des fiduciaires, qui coordonne une enquête.
- Si l’enquête corrobore l’existence d’une fraude, d’un abus ou d’une conduite irrégulière, la directrice générale et/ou le président du conseil des fiduciaires fera parvenir les rapports appropriés au conseil des fiduciaires. Un conseiller juridique et/ou des services de vérification seront utilisés si cela est jugé nécessaire.
5. Enquêtes
Fraude par un bénéficiaire ou un professionnel des services de santé
Tous les cas de fraude signalés ou soupçonnés feront l’objet d’une enquête par la Canada Vie, et toutes les activités d’enquête requises pour corroborer les allégations de fraude seront conduites sans égard au poste, au titre, à l’ancienneté ou aux liens du malfaiteur présumé avec la FASTE du SCFP.
Lorsqu’une enquête démontre qu’un acte frauduleux a été commis, les mesures correctives qui seront prises contre le membre du régime en question comprendront :
- le retrait du privilège de demandes de règlement électroniques;
- un signalement sur les demandes de règlement futures;
- la récupération des sommes versées pour les demandes de règlement non valides par remboursement volontaire, prélèvement sur les demandes de règlement futures, mise en
recouvrement ou poursuite civile; - le signalement possible aux autorités policières, s’il y a lieu.
Lorsqu’une enquête démontre qu’un acte frauduleux a été commis, les mesures correctives qui seront prises contre le fournisseur de service en cause pourraient comprendre :
- la radiation des fournisseurs et des cliniques ayant recours à des pratiques commerciales frauduleuses ou inappropriées;
- le dépôt d’une plainte formelle auprès de l’organisme de réglementation du fournisseur;
- le signalement aux autorités policières;
- le recouvrement des trop-payés.
Fraude par un employé, un entrepreneur, un fiduciaire ou un intervenant
Tous les cas de fraude signalés ou soupçonnés feront l’objet d’une enquête par le Conseil des fiduciaires ou la directrice générale, avec l’aide des services juridiques ou de vérification, le cas échéant.
Lorsqu’une enquête détermine qu’un acte frauduleux a été commis, les mesures correctives prises à l’encontre de l’employé, de l’entrepreneur, du fiduciaire ou de l’intervenant comprendront :
- des mesures disciplinaires pouvant aller jusqu’au licenciement de l’employé de la FSSBE;
- le dépôt d’une déclaration de faits auprès des services de police;
- une action en justice au civil;
- recommander la résiliation du fiduciaire à la partie qui l’a nommé;
- la cessation de tout contact avec la FSSBE.
S’il n’est pas possible de signaler les cas de fraude soupçonnée à la directrice générale ou au président du Conseil des fiduciaires, les rapports seront adressés au conseiller juridique de la FASTE du SCFP.
6. Rapports
Les fiduciaires exigeront de la Canada Vie les rapports suivants :
- Sur une base trimestrielle :
- des rapports d’utilisation des médicaments et des prestations;
- un rapport sur tout incident de fraude avérée.
- Sur une base annuelle :
- une copie du rapport de vérification concernant la conformité de la Canada Vie à ses propres procédures de lutte contre la fraude.
Advenant la découverte d’un cas de vol d’identité, la Canada Vie devra également divulguer le vol d’identité dans les meilleurs délais à la directrice générale de la FASTE du SCFP et au membre touché.
7. Confidentialité
Les fiduciaires traiteront tous les renseignements reçus de la Canada Vie dans le cadre d’une enquête sur une fraude ou une action répréhensible soupçonnée dans la plus stricte confidentialité. Les résultats des enquêtes ne seront pas divulgués ou discutés avec toutes autres personnes que celles ayant le droit légitime d’en être informées, tel que déterminé par les fiduciaires ou les lois applicables. Dans la mesure du possible, l’identité des personnes concernées par une enquête sera protégée, y compris l’identité de la personne ayant formulé les allégations.