Introduction
La Fiducie d’avantages sociaux des travailleuses et des travailleurs de l’Éducation (FASTE) du SCFP est une fiducie de soins de santé au bénéfice d’employés offrant des prestations d’assurance vie et de soins médicaux et dentaires aux membres du SCFP admissibles.
La FASTE du SCFP a travaillé en étroite collaboration avec le RAEO pour élaborer un régime d’avantages sociaux conçu pour la FASTE du SCFP. Le régime offre une protection étendue, mais il peut cependant y avoir des occasions où une demande de règlement est partiellement ou entièrement refusée et où le participant peut ne pas comprendre les raisons du refus ou être en désaccord avec celles-ci. Afin de traiter ces situations, un mécanisme d’appel est intégré dans le régime de la FASTE du SCFP, permettant ainsi à un participant du régime de porter en appel le refus d’une demande de règlement en suivant le processus ci-dessous. Pour les fins de la présente politique, l’expression « participant du régime » comprend toutes les personnes à charge, s’il y a lieu.
Une « décision sur la demande de règlement » est la détermination faite par l’administrateur de l’admissibilité aux prestations et de l’étendue de la protection pour tout avantage faisant l’objet d’une demande de règlement par un participant du régime en vertu du régime de la FASTE du SCFP. Lorsque le participant du régime ne comprend pas ou n’accepte pas la décision sur la demande de règlement, le participant du régime est encouragé à relire les documents du régime de la FASTE du SCFP (brochure, historique des demandes de règlement, etc.).
Principes et hypothèses
- Les fiduciaires ne sont pas informés de l’identité de l’appelant à aucune des étapes du processus. Ces renseignements sont gardés confidentiels par le personnel de la FASTE du SCFP.
- Le processus d’interprétation du régime de la FASTE du SCFP appuie une interprétation exacte, systématique et constante des documents du régime et des lois pertinentes.
- Les participants ont le droit de faire appel de l’interprétation des dispositions du régime et des déterminations faites par la Canada Vie (anciennement la Great-West) et Chubb, les agents d’indemnisation, qui leur sont défavorables. Une détermination défavorable est un refus, une réduction ou une résiliation, ou le défaut de fournir ou de payer, en tout ou en partie, une prestation prévue par le régime.
- Les appels portent généralement sur des échéances ratées, l’interprétation du régime, des avantages non fournis, l’admissibilité aux avantages, les erreurs administratives ou les niveaux de protection.
- Un appel d’une détermination faite par la Canada Vie ou Chubb doit d’abord être fait par l’entremise du processus d’appel interne de la Canada Vie ou de Chubb.
- Le Conseil des fiduciaires n’a pas le pouvoir d’infirmer une décision de règlement rendue à l’égard d’un avantage assuré. Les avantages assurés sont l’assurance vie, l’assurance décès et mutilation accidentels et les prestations d’urgence à l’extérieur du Canada.
- Le Conseil des fiduciaires est l’autorité de dernier recours en matière d’interprétation des dispositions du régime, de procédure d’appel et de modifications aux documents du régime.
Rôles et responsabilités
- La Canada Vie ou Chubb
La Canada Vie ou Chubb interpréteront les dispositions du régime conformément aux ententes intervenues avec la FASTE du SCFP. La Canada Vie ou Chubb permettront aux participants du régime d’utiliser leur processus d’appel interne et feront rapport de toutes les demandes d’appel à la FASTE du SCFP. - SCFP
Un participant du régime peut communiquer avec le personnel du syndicat ou le représentant de la section locale à propos d’une décision concernant un avantage. Le personnel syndical fera suivre toute demande d’information au processus d’appel à la FASTE du SCFP. Ce processus sera présenté sur le site Web de la FASTE du SCFP. - Comité d’appel de la FASTE du SCFP
Une question peut être transmise ou soumise directement au Comité d’appel. La question sera examinée et une recommandation sera faite au Conseil des fiduciaires, en fonction d’un ou de l’ensemble des facteurs pertinents qui suivent :- les documents du régime;
- les interprétations antérieures des dispositions du régime relatives à la question;
- les commentaires ou arguments, s’il y a lieu, faits par le participant du régime demandant la révision ou l’appel;
- les conséquences financières pour la FASTE du SCFP;
- tout précédent potentiel que l’approbation de l’appel pourrait créer;
- les lois applicables, les autres règlements et la jurisprudence disponible;
- les avis des conseillers de la FASTE du SCFP, le cas échéant, incluant les conseillers juridiques, les conseillers en avantages sociaux, les actuaires ou les experts médicaux.
- Le Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP
Le Conseil des fiduciaires est l’autorité ultime pouvant rendre une décision sur tous les appels. Le Conseil étudiera la recommandation du Comité d’appel, ainsi que tous les autres faits qu’il jugera appropriés. - Membres individuels du Conseil des fiduciaries
Un participant du régime ou un bénéficiaire peut s’adresser directement à un participant du Conseil des fiduciaires pour lui faire part d’un différend ou d’une préoccupation. Le fiduciaire dirigera le participant (ou fera suivre sa préoccupation) vers le Comité d’appel pour résolution conformément à la présente politique
Critères de révision
Les conditions préalables suivantes doivent être présentes pour entreprendre le processus de révision des demandes de règlement et d’appel :
- le montant de la décision sur la demande de règlement dépasse 150 $ pour une demande unique ou 150 $ pour des demandes cumulatives pour un même avantage;
- le processus de révision des demandes de règlement et d’appel est entrepris dans les 90 jours de la date à laquelle la décision sur la demande de règlement a été rendue pour une question touchant les soins médicaux complémentaires ou dentaires; et
- selon la nature de la décision sur la demande de règlement, le participant du régime peut, à toute étape du processus, être appelé à fournir des renseignements supplémentaires ou des documents à l’appui dans le cadre du processus de révision des demandes de règlement et d’appel. Les coûts associés à la production de documents à l’appui d’une demande de révision incombent au participant qui fait la demande.
Les participants du régime sont encouragés à fournir toute la documentation à l’appui de leur demande à toutes les étapes du processus d’appel.
Un participant du régime peut utiliser le processus de révision des demandes de règlement et d’appel une seule fois pour une même décision sur une demande de règlement, et toute décision sur une demande de règlement subséquente traitant de la même demande de règlement ne pourra pas faire l’objet d’une nouvelle demande de révision et d’appel.
Processus de révision des demandes de règlement
Aperçu
Lorsqu’un participant du régime n’est pas satisfait de l’interprétation des dispositions du régime ou de la décision de détermination des prestations, le participant du régime peut faire appel.
Si le différend porte sur une décision de la Canada Vie ou de Chubb, le participant doit d’abord se prévaloir du processus d’appel interne de la Canada Vie ou de Chubb, selon le cas.
Étape 1
Le participant fait appel de la décision de la Canada Vie ou de Chubb directement auprès de la Canada Vie ou de Chubb.
Si le participant du régime n’est pas satisfait de la décision sur la demande de règlement rendue à l’Étape 1, il peut déposer un appel officiel par écrit. Il faut noter que puisque l’assurance vie et l’assurance DMA sont des avantages assurés, ces décisions peuvent uniquement être portées en appel auprès de l’assureur.
Étape 2
Le participant dépose un Processus d’appel formel écrit auprès de la FASTE du SCFP. Tous les appels doivent être reçus au plus tard deux (2) semaines avant la tenue d’une réunion du Conseil des fiduciaires pour être étudiés lors de cette réunion.
Étape 3
Le Comité d’appel étudie la question et fait une recommandation au Conseil des fiduciaires.
Le Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP rend sa décision.
Étape 4
Un appel par un participant du régime auprès du Comité d’appel doit être fait sur le formulaire d’appel de la FASTE du SCFP. Ce formulaire apparaît en annexe à la présente politique et est disponible sur le site Web de la FASTE du SCFP. Les participants du régime sont encouragés à inclure toute documentation supplémentaire pertinente en appui à leur appel. Les appels doivent être transmis par écrit auprès du Comité d’appel de la FASTE du SCFP :
- par courriel, à appeals@cupe-ewbt.ca;
- par la poste à : FASTE du SCFP, 304, rue Toronto Sud, bureau 204, Uxbridge (Ontario) L9P 1Y2
Le Comité d’appel de la FASTE du SCFP se réunit une fois par trimestre, ou selon les besoins, et comprend :
- trois (3) fiduciaires de la FASTE du SCFP, nommés par le Conseil des fiduciaires;
- le président de la FASTE du SCFP, à titre de membre d’office.
Le Comité d’appel de la FASTE du SCFP fera une recommandation au Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP au sujet d’un appel à partir d’une interprétation et d’une application précise, uniforme et juste des dispositions du régime d’avantages sociaux de la FASTE du SCFP. Le Comité d’appel de la FASTE du SCFP peut demander au participant de lui fournir des renseignements supplémentaires afin de faciliter son examen et sa considération de l’appel.
Les recommandations du Comité d’appel de la FASTE du SCFP seront transmises au Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP. Le Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP peut :
- accueillir l’appel, en tout ou en partie;
- maintenir la décision sur la demande de règlement originale.
Les décisions du Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP relèvent de sa discrétion exclusive et sont finales. Toutes les décisions seront communiquées au participant du régime par écrit et comprendront une justification de la décision.
Échéancier des appels
Les appels sont examinés lors des réunions du Conseil des fiduciaires de la FASTE du SCFP. Pour que l’appel d’un participant soit entendu lors d’une réunion particulière du Conseil, le participant doit déposer son formulaire d’appel au plus tard deux (2) semaines avant la date prévue de la réunion suivante. Les dates des réunions à venir sont publiées sur le site Web de la FASTE du SCFP.
Si le formulaire d’appel d’un participant est reçu moins de deux (2) semaines avant la date de la prochaine réunion du Conseil des fiduciaires, il est possible que le Conseil n’entende pas l’appel avant la réunion suivante.
Report de l’audition
Le Conseil des fiduciaires peut, à sa discrétion, décider de reporter la décision sur un appel au besoin, par exemple lorsque :
- le participant n’a pas fait d’abord appel auprès de la Canada Vie pour les demandes de règlement d’avantages sociaux;
- des renseignements additionnels doivent être obtenus auprès des fournisseurs de soins de santé du participant, de la Canada Vie, du RAEO ou de toute autre partie pertinente.
Date d’expiration
Tous les appels doivent être reçus dans l’année qui suit la date à laquelle les dépenses ont été engagées. Ceci inclut tous les documents que la FASTE du SCFP demande au participant pour traiter la demande d’appel. Le Conseil des fiduciaires se réserve le droit de ne pas examiner une demande d’appel si les renseignements sont reçus hors délais.
Communication du processus d’appel
La présente Politique de révision des demandes de règlement et d’appel sera mise à la disposition de tous les participants du régime sur le site Web de la FASTE du SCFP.
Demandes d’information ou plaintes
Les questions ou les plaintes des participants à l’égard de la présente Politique de révision des demandes de règlement et d’appel peuvent être envoyées à :
Directeur general
Fiducie d’avantages sociaux des travailleurs et des travailleuses de l’éducation du SCFP
304, rue Toronto Sud, Bureau 204
Uxbridge, Ontario L9P 1Y2
info@cupe-ewbt.ca
www.cupe-ewbt.ca
Il incombe à tous les employés de la FASTE, au personnel dont les services sont retenus par la FASTE pour fournir des services (comme les tiers fournisseurs, les entrepreneurs indépendants, les conseillers ou le personnel d’une entreprise retenue par la FASTE pour offrir des services) ainsi qu’aux participants du conseil de se conformer à la présente politique et de signaler toute contravention à cette politique.
Cette Politique de révision des demandes de règlement et d’appel peut être modifiée de temps à autre et devra faire l’objet d’un examen au moins tous les trois ans par le Conseil des fiduciaires.
Formulaire d’appel de la FASTE du SCFP
Téléchargez le PDF de la politique pour accéder au formulaire d’appel inclus.