Comment les limites R H affectent la CdP
Si vous et votre conjoint avez tous deux une assurance maladie, la CdP – la présentation des demandes de règlement aux deux régimes – peut vous aider à maximiser votre couverture. Par contre, il est important de se rappeler que la CdP est aussi assujettie aux limites R et H, qui peuvent varier selon votre assureur. Donc, si la coordination des prestations peut faire augmenter le montant du remboursement que vous recevez, les limites de frais R et H peuvent faire en sorte que la demande de règlement ne soit pas quand même remboursée à 100 %.
Comment cela fonctionne-t-il?
Voici deux exemples…
Exemple 1 : Rebecca est membre du régime d’avantages sociaux de la FASTE du SCFP et dispose donc d’un maximum annuel combiné de 1 500 $ pour la physiothérapie, l’ergothérapie et la thérapie sportive. Elle a récemment consulté son physiothérapeute. La séance coûte 110 $ – ce qui dépasse la limite R et H de l’assureur, fixée à 100 $. Rebecca dispose également d’une couverture de 1 500 $ pour la physiothérapie dans le cadre du régime de son conjoint, Paul, sous réserve de la limite R et H de l’assureur de ce régime, qui est de 115 $ par traitement.
En supposant que Rebecca n’a pas présenté d’autres demandes de règlement en physiothérapie, en ergothérapie ou en thérapie sportive durant l’année de couverture, voici comment le remboursement devrait être établi :
Exemple 2 :
Exemple 2 : Michel est membre du régime d’avantages sociaux de la FASTE du SCFP et dispose donc d’un maximum annuel de 500 $ pour les traitements chiropratiques. Son praticien lui facture 75 $ par traitement – ce qui dépasse la limite R et H de l’assureur, fixée à 68 $. Michel dispose également d’une couverture de 500 $ pour les soins chiropratiques dans le cadre du régime de sa conjointe, Hélène, sous réserve de la limite R et H de l’assureur de ce régime, qui est de 60 $ pour ce type de service.
En supposant que Michel n’a pas présenté d’autres demandes de règlement pour des soins chiropratiques durant l’année de couverture, voici comment le remboursement devrait être établi :
À noter : Le traitement des demandes de règlement peut varier d’un assureur à l’autre.
Quelques rappels à l’occasion du retour en classe
En ce début d’année scolaire, voici quelques rappels concernant les avantages sociaux :
- Notre année de couverture va du 1er septembre au 31 août, de sorte que toutes les limites annuelles – par exemple, les plafonds pour les services paramédicaux comme la massothérapie ou la physiothérapie – seront remises à zéro le 1er septembre 2019.
- Votre protection d’avantages sociaux est automatiquement reconduite d’année en année, de sorte que vous n’avez pas à renouveler votre adhésion. Cependant, il est important d’aviser le RAEO, notre administrateur du régime, si vous avez un événement de la vie admissible (par exemple, un mariage ou une union de fait, la naissance ou l’adoption d’un enfant, une séparation ou un divorce, le décès du conjoint ou d’un enfant à charge, la fin de l’admissibilité du conjoint ou d’un enfant à charge); dans un tel cas, vous disposez de 31 jours pour apporter des modifications à votre protection d’avantages sociaux.
- Si vous avez un enfant de plus de 21 ans qui poursuit des études dans un établissement postsecondaire approuvé, vous avez reçu un courriel du RAEO en juin vous demandant une mise à jour de son statut d’étudiant, ainsi que plusieurs rappels. Si vous n’avez pas accédé au site Web sécurisé des participants du RAEO pour mettre à jour le statut d’étudiant de votre ou de vos enfants, leur protection a pris fin le 31 août 2019, et vous devrez téléphoner aux Services aux assurés du RAEO au 1-866-783-6847 tout de suite pour faire rétablir leur couverture.
- Si vous avez des demandes de règlement pour l’année de couverture terminée le 31 août 2019 qui n’ont pas été envoyées, vous disposez de six mois après la fin de l’année de couverture pour envoyer des demandes en ligne, et 15 mois pour les demandes papier. En cas de résiliation de la couverture, vous disposez de 180 jours à compter de votre date de cessation d’emploi pour envoyer les demandes de règlement restantes.
Point de contrôle des avantages sociaux de l’automne
À ne pas oublier : en octobre, il y aura un « point de contrôle » afin de mettre à jour les changements à vos heures, s’il y a lieu, qui pourraient avoir une incidence sur votre admissibilité ou votre part de prime pour 2019-2020. Tout changement de prime recensé à l’occasion du point de contrôle d’octobre entrera en vigueur en novembre.
Si le nombre d’heures de travail prévu à votre horaire régulier a diminué au point de contrôle d’octobre, vous serez transféré à la catégorie de partage de prime appropriée, et votre part de la prime sera ajustée en conséquence. Si le nombre d’heures de travail prévu à votre horaire régulier a augmenté au cours de l’année, vous pourrez bénéficier du pourcentage de partage des coûts plus bas et n’aurez pas à fournir de preuve médicale d’assurabilité pour la protection de soins médicaux ou dentaires, si vous demandez cette protection dans les 31 jours suivant l’augmentation.
Si vous avez une baisse du nombre de vos heures de travail suffisante pour affecter le niveau de financement de vos avantages sociaux, vos avantages sociaux seront suspendus avec effet le 1er novembre. Vous recevrez un courriel du RAEO afin de compléter un événement et rétablir les avantages sociaux que vous souhaitez maintenir. Ceci fera en sorte que le niveau de prime plus élevé requis pour vos avantages sociaux ne sera pas prélevé de votre compte bancaire sans votre permission.
À titre de rappel, le partage du coût des avantages sociaux pour les soins médicaux et dentaires est réparti en trois catégories :
Vue rapprochée sur la fraude en matière d’avantages sociaux
La fraude en matière d’avantages sociaux a reçu beaucoup d’attention dans les médias récemment – et avec raison. C’est un enjeu important qui coûte cher aux régimes d’avantages sociaux.
La fraude peut prendre plusieurs formes, notamment :
- fournir sciemment des renseignements faux ou cacher de l’information pour s’assurer du paiement d’une demande de règlement;
- obtenir des articles ou des services médicaux dont vous pourriez ne pas avoir besoin en contrepartie d’un avantage monétaire ou matériel;
- fournisseurs non autorisés offrant des services, ou fournisseurs autorisés offrant des services ne relevant pas de leur autorisation ou de leur champ d’exercice;
- « surcodage » (production d’une demande de remboursement pour une procédure plus coûteuse que celle exécutée); facturation de services n’ayant pas été rendus par le fournisseur, présentation par les participants de demandes de règlement pour des services qu’ils n’ont pas reçus ou augmentation du nombre ou du prix des services rendus.
Voici quelques conseils pour lutter contre la fraude en matière d’avantages sociaux :
- ne modifiez pas les dates dans les demandes de règlement et ne cachez pas d’information;
- assurez-vous que les demandes de règlement que vous présentez portent sur les fournitures et des services médicalement nécessaires, et n’acceptez pas de reçus pour des services ou des fournitures que vous n’avez pas reçus;
- méfiez-vous des praticiens qui vous proposent des « cadeaux » ou qui vous recommandent à un autre fournisseur pour une ordonnance;
- ne fournissez pas de formulaires signés en blanc à un fournisseur de service pour que celui-ci présente une demande de règlement en votre nom plus tard;
- sachez à qui vous fournissez vos renseignements sur les avantages sociaux et quels sont les formulaires que vous avez signés.
Pourquoi est-ce important?
Parce que la fraude en matière d’avantages sociaux affecte la santé financière de notre régime et augmente ses coûts de fonctionnement. Au bout du compte, cela pourrait conduire à des coûts supplémentaires pour vous et les autres membres, ou à une diminution des protections
